Hướng Dẫn Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu Trong Thiếu Máu Não Cấp

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ của đột quỵ, bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác. Rối loạn mỡ máu là yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành xơ vữa động mạch, là một trong những nguyên nhân gây đột quỹ, nhồi máu não. Điều chỉnh rối loạn mỡ máu là biện pháp phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não hữu hiệu, cả tiên phát lẫn thứ phát.

Quá trình phát triển xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là quá trình khởi đầu từ các rối loạn chức năng của tế bào nội mô.

Tế bào nội mô đóng vai trò điều hòa các phân tử kết dính tế bào, làm ngăn chặn co mạch, cân bằng tự tạo huyết khối sang tiêu huyết khối, ngăn chặn oxy hóa lipoprotein, giảm tính thấm mạch máu với lipid.

Khi chức năng của các tế bào nội mô bị rối loạn, nguyên nhân là do tác động của dòng chảy ở các đoạn chia đôi, ở các đoạn cong. Sự thay đổi hướng dòng chảy kéo theo rối loạn dòng chảy tại chỗ phân chia, gây những luồng chảy đập vào thành cảnh, gây dòng chảy xoáy dễ tạo điều kiện hình thành tổn thương xơ vữa. Các đoạn động mạch bị tổn thương này dễ bị thâm nhập lipid hơn.

Đáp ứng của tế bào nội mô với lực xé cùa dòng chảy làm thu hút các monocyte thâm nhập vào thành mạch, quá trình tạo xơ vữa hình thành.

Các moncyte sau khi xâm nhập vào thành mạch sẽ trở thành đại thực bào và ăn lipid, biến đổi thành các tế bào bọt, bọc lộ cytokin hình thành khung ngoại bào tạo xơ hóa và di cư các tế bào cơ trơn vào lớp nội mạc.

Các yếu tố gây xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch não do các mảng bám mỡ máu cholesterol làm tắc nghẽn động mạch.

Một số các yếu tố gây rối loạn chức năng nội mạc là:

• tăng lipid máu
• tăng huyết áp,
• đái tháo đường,
• hút thuốc lá,
• các amin hoạt mạch,
• phức hợp miễn dịch

Tăng lipid máu làm rối loạn nội mạc, tế bào nội mô mất khả năng ngăn chặn sự xâm nhập của lipid và sự ôxy hóa LDL cholesterol (Cholesterol xấu), làm tăng sự tích tụ lipid hơn.

Trong khi đó, HDL cholesterol (Cholesterol tốt) làm tăng cường chức năng nội mạc bằng tác dụng chống viêm, chống ôxy hóa. Hơn nữa, HDL cholesterol còn giúp chống xơ vữa động mạch qua việc vận chuyển LDL cholesterol trở ngược về lại gan.

Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc

Có 3 nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều chỉnh lipid máu: resins, fibrates và statins.

Acid mật

Acid mật được tổng hợp ở gan từ các phân tử cholesterol và giải phóng vào ruột và tham gia vào quá trình hấp thu các chất béo tại ruột. Các thuốc gắn với acid mật bao gồm cholestyramin và colestipol thông qua việc trao đổi resins, làm ức chế khả năng gắn hấp thu các chất béo theo đường tiêu hóa đồng thời làm tăng chuyển hóa cholesterol trong gan và làm tăng hoạt tính của receptor LDL trên bề mặt tế bào gan do đó làm giảm nồng độ cholesterol trong máu.

Fibrates

Các fibrates bao gồm emfibrozil, clofibrate và fenofibrate có tác dụng ức chế quá trình sinh tổng hợp triglycerid ở gan, làm giảm các lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL, LDL), giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch.

Statins

Statins là nhóm được chứng minh có hiệu quả tốt trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch, kể cả bệnh mạch vành (động mạch cung cấp máu giàu oxy nuôi tim), lẫn bệnh động mạch cảnh (động mạch cung cấp máu giàu oxy lên não)

Cơ chế tác dụng của các statins là ức chế quá trình tổng hợp cholesterol tại gan, thông qua ức chế cạnh tranh với enzym HMG – CoA reductase. Sự giảm sản xuất cholesterol trong tế bào gan dẫn đến tăng sản sinh receptor LDL – Cholesterol trên bề mặt tế bào gan và do đó làm tăng loại trừ LDL – Cholesterol ra khỏi máu.

Statins có tác dụng:

• ổn định mảng xơ vữa, chống viêm
• ức chế sự hoạt hóa và tăng sinh TB cơ trơn
• phục hồi chức năng nội mạc, bình thường hóa trương lực cơ, giảm các stress huyết động
• phục hồi sự cân bằng tạo và ly giải huyết khối

HIện nay có 6 loại statins được FDA chấp nhận sử dụng gồm simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin và rosuvastatin.

Hiệu lực hạ mức LDL- Cholesterol và các thành phần lipid khác giữa các statins này không giống nhau, bạn có thể tra cứu trong bảng tóm tắt dưới đây.

Hiệu lực của atorvastatin và rosuvastatin được ghi nhận trội hơn các statins khác cả trong việc hạ mức LDL- Cholesterol, hạ Triglyceride, và tăng HDL – Cholesterol.

Thuốc statins trong điều trị thiếu máu não cấp

Ngoài tác tác dụng điều chỉnh lipid máu, statins còn có nhiều tác dụng khác, thông qua việc ổn định chức năng nội mạc, ổn định mảng xơ vữa, chống viêm… Đây là những tác dụng rất cần thiết để bảo vệ hiệu quả mạch máu não.

Kết quả cho thấy statins mang lại hiệu quả giảm biến cố mạch máu với mức giảm lần lượt là 28%, 19% và 32%.

Một điểm đáng lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng dùng statins đều làm giảm được tần suất thiếu máu não trong khi không làm tăng tần suất xuất huyết não, điều này khác với các nghiên cứu dịch tễ trước đây ghi nhận cholesterol thấp làm tăng xuất huyết não.

Nghiên cứu này khảo sát 4731 bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng mà không có tiền sử bệnh mạch vành, so sánh giữa atorvastatin liều cao 80mg/ ngày với giả dược, thời gian theo dõi trung bình là 5 năm.

Kết quả atorvastatin 80mg làm giảm 16% nguy cơ đột quỵ các mực độ, làm giảm 35% biến cố mạch vành nặng, giảm 20% biến cố tim mạch nặng.

Từ kết quà này, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Hiệp Hội đột Quỵ Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị statins liều cao cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, cơn thiếu máu não ở các bệnh nhân không có tiền sử bệnh mạch vành.

Nghiên cứu ASTEROID (A Stady evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden)

Rosuvastatin 40mg mang lại hiệu quả giảm kích thước mảng xơ vữa động mạch vành, đánh giá bằng siêu âm nội mạch (IVUS) và chụp mạch vành định lượng.