Quy trình điều trị gồm chống huyết khối mạch vành và các biện pháp chống thiếu máu cục bộ để khôi phục lại sự cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Các thuốc thường được dùng là:
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Phần lớn các bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên sẽ được điều trị bằng kháng kết tập tiểu cầu kép, bao gồm: aspirin và thuốc ức chế thụ thể ADP của tiểu cầu (thụ thể P2Y12).
Aspirin
Aspirin ức chế tổng hợp thromboxan A2, một hoá chất trung gian mạnh của hoạt hoá tiểu cầu, và là một trong những biện pháp can thiệp quan trọng nhất để giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Aspirin dùng ngay lập tức khi được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp và tiếp tục lâu dài ở bệnh nhân không có chống chỉ định. Aspirin ức chế chỉ có một con đường duy nhất của kích hoạt tiểu cầu. ADP có tác dụng hoạt hoá tiểu cầu qua cơ chế gắn với thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu.
Thuốc ức chế thụ thể P2Y12
Clopidogrel là một dẫn xuất thienopyridine đường uống, khi phối hợp với aspirin cho thấy tiếp tục làm giảm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát và tỷ lệ đột quỵ ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.
Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng tốt với clopidogrel, bởi vì clopidogrel là một tiền chất, cần hệ thống men cytochrome P-450 để chuyển hóa thành chất có hoạt tính. Nhóm bệnh nhân có gen CYP2C19 giảm chức năng làm cho nồng độ của clopidogrel có hoạt tính thấp hơn, dẫn đến ức chế tiểu cầu ít hơn, và lợi ích của thuốc trên lâm sàng giảm đi (nhiều biến cố tim mạch hơn).
Do đó, nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới hơn đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi, có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn và đạt được mức ức chế tiểu cầu cao hơn clopidogrel.
Ví dụ, prasugrel cũng là một dẫn xuất thienopyridine. So với clopidogrel, prasugrel làm giảm tỷ lệ biến cố mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có can thiệp mạch vành qua da, nhưng thuốc cũng làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết. Cả clopidogrel và prasugrel là thuốc ức chế tiểu cầu không hồi phục.
Ticagrelor là một thuốc non-thienopyridine, ức chế tiểu cầu qua ức chế thụ thể P2Y12 có hồi phục. So với clopidogrel, ticagrelor đã được chứng minh làm giảm hơn nữa các biến cố tim mạch và tử vong, mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng; tuy nhiên tỷ lệ chảy máu nhẹ phổ biến hơn so với clopidogrel.
Trong một số trường hợp, thuốc kháng tiểu cầu mạnh hơn được sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp. Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa (trong đó bao gồm các kháng thể đơn dòng abciximab và các phân tử nhỏ như eptifibatide và tirofiban) là thuốc kháng tiểu cầu mạnh ngăn chặn con đường chung sau cùng của kết tập tiểu cầu.
Các thuốc này có hiệu quả làm giảm các biến cố mạch vành ở những bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da. Thuốc có lợi ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên mà có nguy cơ biến chứng cao nhất.
Thuốc kháng đông
Heparin không phân đoạn (UFH: unfractionated heparin) là thuốc chống đông đường tĩnh mạch, được sử dụng để điều trị ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Thuốc gắn với antithrombin, làm tăng đáng kể tác dụng của antithrombin qua cơ chế bất hoạt thrombin trong hình thành cục máu đông.
Ngoài ra, UFH cũng ức chế gián tiếp yếu tố đông máu Xa, làm chậm hình thành thrombin và qua đó tiếp tục ức chế sự hình thành cục máu đông.
Ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, UFH cải thiện dự hậu tim mạch và làm giảm khả năng tiến triển từ đau thắt ngực không ổn định thành nhồi máu cơ tim.
Thuốc được sử dụng bằng cách bolus tĩnh mạch, tính theo cân nặng, và sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. Do có sự dao động cao về dược động học, hiệu quả chống đông của thuốc phải được theo dõi và điều chỉnh liều dựa vào đo chỉ số APTT (activated partial thromboplastin time) trong máu.
Để khắc phục những hạn chế về dược lý của UFH, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH: low molecular weight heparin) được nghiên cứu và đưa vào sử dụng. Giống như UFH, LMWH tương tác với antithrombin, nhưng ưu tiên ức chế yếu tố đông máu Xa.
So với UFH, sử dụng LMWH dễ dàng hơn, tiêm dưới da một hoặc hai lần/ngày dựa trên cân nặng của bệnh nhân và không cần theo dõi hiệu quả chống đông. Trong các thử nghiệm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, thuốc enoxaparin đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch do thiếu máu cục bộ so với UFH.
Hai loại thuốc kháng đông máu khác cũng được chứng minh là có lợi ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, và đôi khi được sử dụng để thay thế UFH hoặc LMWH.
Bivalirudin là thuốc ức chế thrombin trực tiếp, sử dụng đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên được điều trị bằng chiến lược can thiệp sớm.
Tác dụng của bivalirudin cho thấy tương đương với hiệu quả của UFH và thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trong ngăn ngừa các biến chứng tim mạch do thiếu máu cục bộ và ít chảy máu hơn.
Fondaparinux là một thuốc ức chế chuyên biệt yếu tố Xa. Hiệu quả của thuốc tương tự với enoxaparin trong việc làm giảm các biến cố tim mạch, nhưng biến chứng chảy máu ít hơn.
Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng chống tái cấu trúc tâm thất, giảm tỷ lệ suy tim, các biến cố do thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong sau nhồi máu cơ tim.
Thuốc chẹn bêta
Thuốc chẹn bêta đường uống làm giảm sự tiến triển của nhồi máu, cải thiện cả tiên lượng ngắn hạn và dài hạn. Sử dụng thuốc trong vòng 24 giờ đầu nếu không có chống chỉ định và cần khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều.
Statin
Statin làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị bệnh động mạch vành. Các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đã chứng minh rằng: bắt đầu điều trị bằng statin sớm trong quá trình nằm viện và sử dụng statin tác dụng mạnh để giảm LDL Cholesterol ≥ 50% (lý tưởng < 70 mg/dL).
Ngoài tác dụng làm giảm lipid máu, điều trị với statin còn có các lợi ích sau:
- giúp cải thiện tình trạng rối loạn chức năng nội mô,
- ức chế sự kết tập tiểu cầu
- giảm sự hình thành huyết khối.
Kháng đông đường uống
Ngoài việc sử dụng ngắn hạn thuốc chống đông máu heparin được mô tả ở trên, chiến lược sử dụng thuốc chống đông đường uống (ví dụ, warfarin) lâu dài thích hợp ở bệnh nhân có nguy cơ cao của thuyên tắc huyết khối, bao gồm: những bệnh nhân có huyết khối buồng thất (được xác định bằng siêu âm tim), có rung nhĩ, và vùng vô động lớn trên siêu âm tim ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng.
Kháng aldosterone
Bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (EF) nhỏ hơn 40% và các triệu chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim cần được điều trị với kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone) bên cạnh thuốc ức chế men chuyển và chẹn bêta.
Aldosterone làm tăng tái hấp thu Na từ ống thận xa (góp phần giữ nước – một tác dụng không mong muốn trong suy tim) đồng thời thúc đẩy viêm và xơ hóa cơ tim.
Thuốc kháng aldosterone đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.
Hy vọng những thông tin trên đây sẽ giúp giải đáp được thắc mắc của anh. Chúc anh nhiều sức khỏe!
