Chi Tiết Ưu – Nhược Điểm Của Tất Cả Nhóm Thuốc Hạ Mỡ Máu

Nếu việc thay đổi lối sống và chế độ ăn không đưa được các chỉ số lipid máu về ngưỡng mục tiêu thì khi đó bệnh nhân cần phải sử dụng thêm các thuốc điều trị rối loạn lipid máu để đạt được mục tiêu điều trị. Bài viết này sẽ giới thiệu cho các bạn các nhóm thuốc hay được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu và ưu nhược điểm của từng nhóm.

Statins – thuốc hạ Cholesterol

Statins được coi là chỉ định đầu tay và được sử dụng rộng rãi nhất trong rối loạn lipid máu, chiếm tới 92% trong các đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu và 95% chi phí điều trị tại Anh năm 2001, trong đó simvastatin (43%) và atorvastatin (32%) được sử dụng nhiều nhất.

Cơ chế tác dụng của các statins là ức chế quá trình tổng hợp cholesterol tại gan, thông qua ức chế cạnh tranh với enzym HMG – CoA reductase. Sự giảm sản xuất cholesterol trong tế bào gan dẫn đến tăng sản sinh receptor LDL – C trên bề mặt tế bào gan và do đó làm tăng loại trừ LDL – C ra khỏi máu.

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với quy mô lớn đã khẳng định hiệu quả của các statins trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Theo các nghiên cứu  này thì khi giảm 1 mmol/L (~ 40 mg/dL) LDL – C sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch xuống 20% và tỷ lệ tử vong do bất kì nguyên nhân nào xuống 10%. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành sẽ giảm 23% và nguy cơ đột quỵ giảm 17% khi giảm  mỗi 1 mmol/L LDL – C trong máu.

Những nghiên cứu về hiệu quả làm giảm nguy cơ gặp các sự cố về tim mạch do liệu pháp statin dùng liều cao:

Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại không chứng tỏ được những lợi ích của liệu pháp statins với mức liều cao như trên (ví dụ như nghiên cứu ALLHAT dùng pravastatin 40 mg), hơn nữa mặt lợi ích lại giảm đi nhiều do tác dụng phụ của statin ở liều gần với liều độc.

Sau những nghiên cứu trên, người ta đã đề nghị dùng statin với mức liều thấp hơn và xác định những bệnh nhân trong những hoàn cảnh nào thì mới dùng liệu pháp statin mà không dùng statin rộng rãi như trước.

Hướng dẫn về các trường hợp cần điều trị nhằm hạ cholesterol máu:

Tác dụng không mong muốn của statin là gây ảnh hưởng đến cơ như đau cơ, yếu cơ, viêm cơ và tiêu cơ vân. Tần suất gặp các biến cố bất lợi về cơ khi sử dụng statin vào khoảng 1% bệnh nhân.

Ngoài ra, statins còn gây độc với gan, làm tăng enzym gan, do đó khi sử dụng statin bệnh nhân cần được kiểm tra định kỳ chức năng gan và nếu nồng độ các enzym gan cao hơn 3 lần mức giới hạn bình thường thì không sử dụng statin trong điều trị Một số nghiên cứu khác còn khẳng định tác dụng không mong muốn của statin lên quá trình đông máu.

Các renins gắn với acid mật – giảm nồng độ cholesterol trong máu

Acid mật được tổng hợp ở gan từ các phân tử cholesterol và giải phóng vào ruột và tham gia vào quá trình hấp thu các chất béo tại ruột. Các thuốc gắn với acid mật bao gồm cholestyramin và colestipol thông qua việc trao đổi resins, làm ức chế khả năng gắn hấp thu các chất béo theo đường tiêu hóa đồng thời làm tăng chuyển hóa cholesterol trong gan và làm tăng hoạt tính của receptor LDL trên bề mặt tế bào gan do đó làm giảm nồng độ cholesterol trong máu.

Với mức liều tối đa 24 g của cholestyramin, 20 g của colestipol hoặc 4,5 g cholestagel làm giảm LDL – C từ 18 – 25%, thuốc không ảnh hưởng nhiều đến nồng độ HDL – C trong máu nhưng lại làm tăng nồng độ TG, do đó khi sử dụng thường phối hợp với các thuốc khác và không dùng khi Triglycerid tăng cao.

Thuốc không hấp thu vào cơ thể do đó ít tác dụng không mong muốn hơn các thuốc khác, chủ yếu gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đầy bụng khó tiêu, táo bón, nóng ruột, tác dụng này thường gặp ngay cả khi sử dụng với mức liều thấp. Ngoài ra, thuốc còn làm giảm sự hấp thu của các vitamin tan trong dầu và tương tác với các thuốc khác khi sử dụng đồng thời bằng đường.

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

Ezetimib là thuốc ức chế sự hấp thu các chất béo, cholesterol ở ruột đầu tiên không gây ảnh hưởng đến sự hấp thu các chất dinh dưỡng tan trong dầu khác. Sử dụng ezetimib đơn trị làm giảm LDL – C từ 15 – 22%, khi sử dụng phối hợp ezetimib với một statin làm giảm LDL – C từ 15 – 20%.

Ezetimib được coi là lựa chọn thứ hai, sử dụng phối hợp với statins khi đã sử dụng statin liều tối đa mà vẫn không đạt được mục tiêu điều trị hoặc khi không dung nạp với statins.

Liều dùng khuyến cáo của ezetimib là 10 mg/ngày. Hiện chưa có dấu hiệu về lâm sàng nào khẳng định tác dụng bất lợi của thuốc.

Acid nicotinic

Acid nicotinic tác dụng rộng lên hầu hết các chỉ số lipid máu, thuốc làm tăng nồng độ HDL – C tác dụng phụ thuộc vào liều dùng (tăng khoảng 25%), làm giảm nồng độ LDL – C từ 15 – 18%, làm giảm TG từ 20 – 40% với mức liều 2 g/ngày.

Với mức liều này,  làm giảm nồng độ lipoprotein (a) khoảng 30%. Acid nicotinic được sử dụng trong điều trị chứng rối loạn lipid máu dạng hỗn hợp. Thuốc có thể được sử dụng kết hợp với các statins.

Các fibrates

Các fibrates bao gồm emfibrozil, clofibrate và fenofibrate có tác dụng điều hòa chuyển hóa lipid và quá trình tổng hợp lipoprotein thông qua cơ chế hoạt hóa receptor PPAR – α (peroxisome proliferator – activated receptor – α).

Khi tương tác với PPAR – α, các fibrattes này có vai trò như một cofactor tham gia vào quá trình biểu hiện gen. Do đó thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp triglycerid ở gan, làm giảm các lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL, LDL), giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch. Thuốc làm giảm TG máu từ 40 – 50 % và được coi là chỉ định đầu tay với bệnh nhân tăng TG máu.

Các thử nghiệm lâm sàng cũng khẳng định tác dụng của fibrates trong phòng ngừa nguy cơ mắc các bệnh tim mạch khoảng 13%. Các fibrates được chỉ định cho bệnh nhân rối loạn lipid máu tuýp IIa, IIb, III, IV và V.

Tác dụng không mong muốn thường gặp của fibrates là rối loạn tiêu hóa (khoảng 5 % bệnh nhân sử dụng fibrats phải tác dụng này), phát ban trên da (khoảng 2%). Trong nghiên cứu FIELD nhận thấy fibrates có thể gây ra các tác dụng không mong muốn khác như gây viêm tụy, làm tăng men gan, giảm tiểu cầu, gây rối loạn đông máu và viêm cơ, nhược cơ. Nguy cơ gặp các biến chứng ở cơ sẽ tăng lên khi sử dụng phối hợp fibrates với statins.

Acid béo ω – 3

Các acid béo omega- 3 như acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) là các thành phần chứa trong dầu cá có tác dụng làm giảm TG máu. Ở mức liều có tác dụng dược lý (> 2g/ngày) các aicd béo này còn làm giảm nồng độ của các lipid và lipoprotein trong máu khác, đặc biệt là nồng độ VLDL – C. cơ chế tác dụng của các acid béo này hiện vẫn chưa rõ ràng nhưng được cho là do có sự tương tác với với receptor PPARs và làm giảm bài tiết apo B.

Các acid béo này làm giảm TG máu khoảng 30%, tuy nhiên làm giảm các thành phần lipid máu khác không đáng kể. Liều khuyến cáo là tổng lượng FPA và DHA để làm giảm TG máu là từ 2 – 4 g/ngày. Theo cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) thì các omega – 3 này được thêm vào bữa ăn cho bệnh nhân có nồng độ TG máu trên 5,6 mmol/l (496mg/dL).

Phối hợp thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu

Mặc dù khi sử dụng liệu pháp đơn trị liệu có thể đạt được ngưỡng LDL – C mục tiêu nhưng vẫn có thể một tỷ lệ lớn bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao hoặc nồng độ LDL – C rất cao thì việc phôi hợp thuốc trong điều trị là rất cần thiết. Đối tượng bệnh nhân cần phối hợp thuốc có thể là người không dung nạp được với statin hoặc không có khả năng dung nạp statins khi sử dụng liều cao.

Có nhiều cách phối hợp các thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu: có thể phối hợp statin với thuốc gắn với acid mật hoặc nhóm thuốc ức chế hấp thu cholesterol làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân rối loạn lipid máu. Với những bệnh nhân không dung nạp với statin thì có thể phối hợp thuốc gắn với acid mật với thuốc ức chế hấp thu cholesterol hoặc với acid nicotinic nhằm làm tăng hiệu quả điều trị.

Phối hợp statin với fibrate làm tăng hiệu quả LDL – C và TG cũng như làm tăng HDL – C so với liệu pháp đơn trị. Tuy nhiên cả statin và fibrat đều gây ra tác dụng không mong muốn trên cơ, do đó khi phối hợp 2 thuốc nhóm này sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn này, đặc biệt khi sử dụng statin liều cao. Tác dụng trên cơ cũng tăng lên nhiều lần khi sử dụng phối hợp gemfibrozil với statin.

Khuyến cáo lựa chọn thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu

Hội tim mạch Châu Âu và hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC – EAS) khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu như sau:

Với chứng tăng cholesterol máu

+ Statin là thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị chứng tăng cholesterol máu. Sử dụng statin cho tới mức liều cao nhất theo khuyến cao hoặc liều cao nhất mà bệnh nhân còn dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị.

+ Trường hợp bệnh nhân không dung nạp với statin nên xem xét dùng thuốc gắn với acid mật hoặc dùng acid nicotinic.

+ Trường hợp không dung nạp statin cũng có thể xem xét dùng thuốc ức chế hấp thu cholesterol, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc gắn acid mật hoặc kết hợp với acid nicotinic.

+ Nếu sử dụng satin không đạt được mục tiêu điều trị, có thể xem xét kết hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol hoặc với thuốc gắn acid mật hoặc acid nicotinic.

Với chứng tăng TG máu

Fibrates được khuyến cáo trong điều trị, ngoài ra cũng có thể sử dụng acid nicotinic, acid béo ω – 3 hoặc có thể phối hợp acid nicotinic với statin.

Với chứng giảm HDL – C

Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL – C hiệu quả nhất và được cân nhắc sử dụng. Ngoài ra, statin, fibrate cũng làm tăng HDL – C ở mức độ như nhau nên có thể cân nhắc sử dụng các thuốc này.

Theo dõi khi dùng thuốc như thế nào?

Khi sử dụng các thuốc điều trị mỡ máu bệnh nhân cần theo dõi kiểm tra cholesterol và triglycerid máu mỗi 3-4 tuần điều trị. Nếu sau hai tháng điều trị, mặc dù đã dùng liều tối ưu mà không đáp ứng thuốc, chỉ số mỡ máu vẫn cao thì nên thay bằng thuốc khác hoặc kết hợp thuốc thứ hai. Lưu ý là việc điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập phải luôn luôn được đảm bảo.

Thuốc mỡ máu có hại gan không?

Nhóm statin có thể gây ra sự gia tăng nồng độ các men gan. Nếu sự gia tăng chỉ là nhẹ, có thể tiếp tục dùng thuốc. Nếu tăng nặng bạn cần được bác sĩ tư vấn thay thế một statin khác ngay.

Mặc dù các tác dụng phụ có liên quan đến tổn thương gan rất hiếm nhưng bác sĩ có thể yêu cầu xét nghiệm men gan trước hoặc ngay sau khi bạn bắt đầu dùng statin. Nếu bạn mệt mỏi hoặc yếu bất thường, chán ăn, đau bụng trên, nước tiểu sẫm màu, vàng da hoặc mắt cần kịp thời thông báo cho bác sĩ điều trị.

Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý, không phải bất cứ ai dùng statin đều gặp các tác dụng phụ trên, nhưng một số người có thể có nguy cơ cao hơn những người khác. Yếu tố nguy cơ bao gồm: Uống nhiều loại thuốc để giảm cholesterol một lần; nữ giới; người 65 tuổi trở lên; có bệnh thận hoặc gan; uống quá nhiều rượu…

Nhóm fibrates cũng có thể gây ra các tác dụng không mong muốn như làm tăng men gan. Sau khi ngừng dùng, enzym gan có người trở về bình thường, nhưng cũng có người không trở về mức bình thường.

Cần kiểm tra enzym gan trước khi dùng, trong vòng 12 tuần sau khi điều trị hay sau khi tăng liều, sau đó kiểm tra định kỳ mỗi 4 tuần/lần trong thời gian dùng. Nếu thấy enzym gan tăng bất thường, cần theo dõi chặt chẽ, ngừng hẳn thuốc nếu enzym gan tăng gấp 3 lần so với mức bình thường. Thận trọng với người nghiện rượu, viêm gan tắc mật do chức năng gan suy giảm, thuốc khó dung nạp, chuyển hóa